A Documentação Odontológica

A documentação adequada 

resguarda o cirugião-dentista da sua responsabilidade profissional. É fato que, atualmente, cada vez mais CD são processados e levados a pagar uma grande indenização por não saberem provar que exerceram seu trabalho corretamente por falta de documentação odontológica.

No conteúdo de hoje iremos tratar sobre os documentos exigidos no prontuário odontológico e o que diz o nosso Código de Ética Odontológica em torno disso, vem com a gente! :)

Nota: o termo CD refere-se a Cirurgião-Dentista!

Fonte: odontoi.com.br

A documentação odontológica

Fazem parte da documentação obrigatória odontológica, de acordo com Vanrell (2002):

• Ficha clínica odontológica (constando diagnóstico, tratamento, prognósticos, intercorrências - como o paciente se negar a realizar algum exame ou procedimento)
• Documentos radiográficos
• Documentação fotográfica (essencial, por exemplo, para Ortodontia)
• Documentos histopatológicos (quando for o caso)
• Traçados ortodônticos
• Instruções de higienização e de pós procedimento realizado
• Fichas de Índice de Placa
• Recomendações pós-operatórias
• Esclarecimento sobre limitações que envolvam técnicas/procedimentos
• Cópia do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (serve como prova ao CD da compreensão do paciente em torno dos procedimentos que lhe foram realizados)
• Cópia do Contrato de Prestação de Serviços Profissionais (Garantia de proteção de CD e paciente)
• Cópia de quaisquer documentos fornecidos ou emitidos (Atestados, Declarações, Recibos) devidamente assinados pelo paciente
• Cópia dos orçamentos
• Cópia das moldagens em gesso

Como podem ver, queridos leitores, o prontuário odontológico "não é um documento", mas se configura mais como um dos inúmeros documentos necessários para resguardar o CD em casos de processos judiciais.

E quem seria o proprietário do prontuário odontológico? Bom, o verdadeiro "dono" é o paciente, o qual pode obter cópia autêntica do mesmo para eventual prova judicial.

Além disso, a identificação de uma vítima é facilitada pela comparação dos materiais post mortem (ossadas) com os de ante mortem (prontuários odontológicos). Sendo assim, é muito importante manter os dados da documentação odontológica atualizados e organizados não só como provas judiciais, mas também para facilitar a perícia odontológica na identificação de vítimas.

Ficha odontológica. Fonte: multixprint.com.br

Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Fonte: crosp.org.br

A Resolução CFO n° 183/92, art. 4.°

"... é deveres fundamentais dos Cirurgiões-Dentistas a elaboração de fichas clínicas dos pacientes, conservando-as em arquivo próprio"

Nota-se que o Conselho Federal de Odontologia não estipula, nessa resolução, o período que o CD deve guardar a ficha do paciente. Logo, o Parecer CFO n° 125/92 determinou como no mínimo 10 anos, após o último atendimento, a guarda do prontuário (VANRELL, 2002).

Código de Defesa do Consumidor

No Código de Defesa do Consumidor os serviços prestados pelo CD são duráveis. Nesse sentido, o "vício oculto" (problema que surge depois de certo tempo de adquirido, usado, realizado) é um grave obstáculo para odontologia, o qual está ligado a trepanações dentárias, núcleos intra-radiculares impróprios, omissões odontológicas, fraturas etc. 

Lei n.° 8.078, 1990

"Art. 26 - O direito de reclamar pelos vícios aparentes ou de fácil constatação caduca em:

I - trinta dias, ... produtos e serviços duráveis

II - noventa dias, ... produtos e serviços não duráveis

O prazo decadencial inicia no momento em que for detectado o defeito:

"Art. 27 - Prescreve em cinco anos a pretensão à reparação pelos danos causados por fato do produto ou do serviço ..., iniciando-se a contagem do prazo a partir do conhecimento do dano e de sua autoria." (CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR, 1990)

A Relação Profissional/Paciente

Muitas vezes, nota-se que o processo judicial não ocorre por erros técnicos, mas sim por falhas na comunicação CD e paciente, como destacou Vanrell (2002): Há faltas de informações sobre os tratamentos realizados; faltas de esclarecimento, faltas de acordo sobre os custos financeiros exigidos, entre outras. Decerto, caro leitor, a comunicação é de suma importância não só para humanizar nossos procedimentos, como também para evitar processos judiciais.

Código de Ética Odontológica

Consoante a Resolução CFO-179, 1991; alterada pelo Regulamento n°1, 1998:

Art. 4°, Constituem deveres fundamentais dos profissionais inscritos:

[...]

V - guardar segredo profissional;

....

Art. 9° Constitui infração ética:

I - revelar, sem justa causa, fato sigiloso de que tenha conhecimento em razão do exercício de sua profissão;

II - negligenciar na orientação de seus colaboradores quanto ao sigilo profissional.

§ 1.° Compreende-se como justa causa, principalmente:

a) notificação compulsória de doença;

b) colaboração com a justiça nos casos previstos em lei;

c) perícia odontológica

...

Conclusão

Por mais modernos e tecnológicos que  tenham ficados os consultórios odontológicos - cada vez mais digitais e menos palpável-, por muitas vezes o bom e velho prontuário odontológico ainda será necessário para garantir a eficácia contratual entre dentista e paciente, seja para somar faltas, adicionar consultas, colher assinaturas, não há como negar que os prontuários são prova física de extrema importante na odontologia, como por exemplo, o questionário de saúde e a confirmação da veracidade por meio de assinatura DEVE ser por escrita. 

Desse modo, os prontuários são forma de comprovação para defesa do cirurgião dentista e prova atestada do paciente, sendo assim, a melhor maneira de proteção legal para ambas as partes envolvidas.  

Dessa forma, o paciente deve ser instruído sobre a importância da documentação desde os menores detalhes das consultas, exames, procedimentos e até possíveis faltas, tudo deve ser devidamente arquivado, caso seja requisitado pela justiça ou pelo próprio paciente, que possui este direito.

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Texto de Documentação Odontológica por: Kananda Fernandes.

Edição e Revisão de texto por: Kananda Fernandes.

Colaboração: Bruno Martins

Referências

França, G. V. Medicina Legal, 6° ed., Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2001

Vanrell, J.P. Identidade e Identificação. In: Vanrell, J.O. Odontologia Legal e Antropologia Forense. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002.